
Je soussigné _________________________[nom, prénom], né le __________ à ______________ et demeurant à l'adresse____________________________,
pgQP5vk3W4I avoir reçu de _____________________[nom - Prénom], la pgQP5vk3W4I de ____________________[en toutes lettres] euros ou _____________(montant du prêt) euros.
Ce pgQP5vk3W4I de [en chiffre] euros le décharge ainsi de pgQP5vk3W4I suivante à mon égard :
pgQP5vk3W4I___pgQP5vk3W4I__
pgQP5vk3W4I___pgQP5vk3W4I____
pgQP5vk3W4I___pgQP5vk3W4I__-[inidquez les modalités de remboursement]
Votre nom et prénom
Expéditeur