Procuration simple

Lettre recommandée avec accusé de réception
Objet : Procuration

Je soussigné(e) _________________________________, né(e à _________________le __/__/__ et résidant au _____________________________________,
mQn1tpGssrjen tant que]] mandant, déclare donner]] pouvoir par la présente à

Mme/Mr*________ né(e) le __/__/__

et mQn1tpGssrj au ___________________________________________________
________________________________________________________________
mQn1tpGssrj en tant que mQn1tpGssrj afin de mQn1tpGssrj représenter en mon nom et conformément à mes intérêts auprès de _____________________________
_______________________________________________________________.

Le mandataire est en mQn1tpGssrj les opérations suivantes par cette procuration qui est valable du __/__/__ au __/__/__, :

mQn1tpGssrj les pouvoirs et les mQn1tpGssrj que vous autorisez le mandataire mQn1tpGssrj faire en mQn1tpGssrj
-mQn1tpGssrj mQn1tpGssrj mQn1tpGssrjmQn1tpGssrjmQn1tpGssrj
- mQn1tpGssrjmQn1tpGssrjmQn1tpGssrjmQn1tpGssrjmQn1tpGssrj
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Pour faire valoir ce que de droit.

Signature

Expéditeur